2025年1月16日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查解决的方法》等法律和法规和有关法律法规，由国家矿山安全监察局云南局牵头，会同曲靖市能源局，富源县人民政府及其能源局、应急管理局、公安局、总工会等部门，依法成立了富源县黑冲煤业有限公司黑冲煤矿“1·15”一般中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组），邀请富源县纪委监委派员介入，对该起事故进行调查。

  事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因、人员受伤或死亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，依法依规提出了对有关责任人和责任单位的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的明显问题，提出了事故防范和整改措施建议。

  煤矿配备有“五职”矿长、“六类”技术员及安全生产技术管理人员（其中，2024 年 11 月，煤矿任命原安监科科长担任矿长）。设有安监科、生产技术科、机电科、通防科、地测防治水科、安全培训科、监控调度室、综合办公室等8 个职能科室，采煤队、掘进一队、掘进二队、综掘队、通防队、探放水队等6个生产及辅助区队。现有在册职工 304 人，其中，安全生产管理人员36人，特种作业人员 101 人。井下劳动组织形式采用“三八制”，早班（8 时至 16 时），中班（16 时至0 时），夜班（次日0时至8 时）。

  （2）通风系统。矿井采用中央并列式通风，通风方法为机械抽出式，一号回风斜井安装 2 台FBCDZN0-20 型对旋轴流式主要通风机，担负一采区通风任务。二号回风斜井安装2台FBCDZN0-15 型对旋轴流式主要通风机，担负二采区通风任务。采煤工作面采用全负压U型通风，掘进工作面采用局部通风机压入式通风。

  （3）供电系统。矿井采用双回路电源供电，Ⅰ回路线kV母线#线路，Ⅱ回路线 型柴油发电机作为应急备用电源。

  （4）提升运输系统。矿井主要运输系统采用带式输送机连续运输。主斜井安装 1 台DTC80/25/2×123 型带式输送机运输原煤、1 台RJY45-35/1400(A)型煤矿双向固定式抱索器架空乘人装置运送人员。副斜井安装 1 台JTP-1.6×1.2 型提升机运输矸石、1套DC200/105Y型单轨吊运输设备、材料。

  （5）排水系统。矿井采用一级排水，在+1605m水平布置主副水仓、水泵房，水泵房安装有3 台MD85-45×6(P)型耐磨多级泵，1 台工作、1 台备用、1 台检修。采区各作业点及巷道的涌水沿巷道水沟自流至井底水仓，经排水管排至地面污水处理站。

  （6）安全避险“六大系统”。矿井安装有KJ101X型安全监控系统、KJ1692 型人员位置监测系统、KT595 型应急广播系统、KTJ102 型有线调度通信系统、压风自救系统和供水施救系统，在井下+1600m水平运输大巷设置永久避难硐室。

  （7）视频监控系统。矿井安装有2 台32 路工业视频系统，在井口、主要硐室、采掘作业等地点安设有防爆监控摄像机，实现实时监测功能。

  13 时 16 分，陈某登向法定代表人姚某礼报告了事故情况。16 时 50 分，姚某礼向大河镇能源所报告了事故情况。

  17时10分，大河镇能源所向富源县能源局报告了事故情况。17 时 32 分，富源县能源局分别向富源县人民政府和曲靖市能源局报告了事故情况。

  事故发生后，黑冲煤矿在地方政府及有关部门的指导下，依照国家和云南省有关法律法规，积极稳妥开展善后处理工作，矿区社会秩序稳定。

  （五）应急处置评估情况事故发生后，煤矿未及时启动应急救援预案，未第一时间召请专职矿山救护队参与救援，未及时上报事故信息。

  富源县人民政府、富源县能源局接到事故报告后，立即派员赶赴事故现场，报送了事故信息。

  （1）依法办矿意识不强。煤矿巷道贯通、密闭启封危险作业未报属地监管部门批准，未通知专职救护队员参与启封密闭，矿长违章指挥巷道贯通、密闭启封。事故发生后，煤矿迟报事故信息。

  （3）安全管理不到位。密闭启封危险作业前未开展安全风险专项辨识评估。矿长、地测副总工程师在未排放瓦斯、恢复通风的情况下违章冒险进入无风巷道。

  （4）安全培训不到位。安全管理人员能力不够，现场作业人员安全风险意识差，应急处置能力差，未能有效制止并及时报告人员冒险进入无风巷道。

  一是富源县安全监督管理部门对煤矿井下巷道贯通、启封密闭等危险作业管控不力，督促驻矿监管组履职不到位，安全监管执法有差距。二是属地党委、政府督促指导煤矿安全监管工作不到位，督促煤矿安全监管部门履行职责有差距。

  3.姚某彦，安全副矿长，分管安全生产管理、安全教育培训、安全风险管控和隐患排查等工作。履行岗位工作职责不到位，对职工安全教育培训不到位，对巷道贯通、密闭启封的安全风险管控不力，反“三违”不力。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条2的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年收入百分之三十的罚款。

  5.姚某林，富源县黑冲煤业有限公司总经理，全面负责煤矿安全生产工作。①履行岗位工作职责不到位，督促检查煤矿安全生产工作不到位，对煤矿安全管理人员的履职情况监督检查不力，对井下巷道贯通、密闭启封危险作业失管，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项3的规定，建议处上一年收入百分之四十的罚款。②迟报事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第一款、第二款4，建议处上一年收入百分之七十的罚款。

  6.姚某礼，富源县黑冲煤业有限公司法定代表人、董事长，实际控制人。①履行岗位工作职责不到位，督促检查煤矿安全生产工作不到位，对煤矿安全管理人员的履职情况监督检查不力，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议处上一年收入百分之四十的罚款。②迟报事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第一款、第二款，建议处上一年收入百分之七十的罚款。

  对在事故调查中发现的 9 名地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题线索及相关材料已经移交纪检监察机关调查处理。其中，建议给予2 名驻矿安监员政务记过处分；给予大河镇能源所所长、包保煤矿副所长政务警告处分；给予大河镇党委宣传委员，大河镇党委政法委员、大河镇人民政府副镇长，富源县能源局安全生产监管科副科长、富源县能源局党组成员诫勉问责；富源县能源局党组书记、局长作出书面检查。

  2.其他相关的单位。建议对大河镇能源所在富源县范围内进行通报；责令大河镇党委、大河镇人民政府分别向富源县委、富源县人民政府作出检查并改正；责令富源县能源局向富源县人民政府作出检查并改正。

  （一）强化依法办矿意识。煤矿企业主要负责人必须增强法治意识，树牢依法办矿、依法管矿理念，进一步压实安全生产主体责任，加强安全管理；发生生产安全事故要及时、如实报告，及时启动应急预案，严禁迟报、谎报或隐瞒不报。

  （二）强化危险作业管控。煤矿企业要加强对巷道贯通、启封密闭等危险作业安全管控，开展危险作业前，由主要负责人组织有关专业技术人员进行安全风险专项辨识评估，制定专项安全技术措施，按规定报属地监管部门批准同意后，方可组织实施，严禁无措施作业。

  （三）强化技术管理工作。煤矿企业要建立健全技术管理体系，配齐配强专业方面技术人员，规范作业规程、安全技术措施的编制、审批和执行，逐步的提升作业规程、安全技术措施针对性、可操作性，切实发挥技术保安作用。

  （四）强化安全教育培训。煤矿企业要严格实施安全生产教育和培训计划，大力提升煤矿从业人员素质，常态化开展全员安全培训和警示教育活动，让每一名职工清楚岗位安全风险，掌握安全防范措施，全方面提升安全意识、安全素养和自保互保能力。

  （五）强化煤矿安全监管。富源县要严格落实煤矿安全属地监管责任，严格执行危险作业的审批制度，加强对煤矿启封密闭、巷道贯通等危险作业的安全管控。督促辖区煤矿企业严格落实《煤矿工业视频安装及联网接入规范（试行）》要求，规范安装、使用、管理工业视频，推广使用AI视频反“三违”系统，强化作业现场安全管理，杜绝“三违”作业行为。