2024年12月16日16时20分左右，韩城市枣庄实业有限公司桑北煤矿（以下简称“桑北煤矿”）12302综放工作面运输顺槽胶带输送机机头处煤仓下口发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失165.7万元。

  依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》《矿山生产安全事故报告和调查解决的方法》等有关法律法规，2024年12月17日，国家矿山安全监察局陕西局牵头组织渭南市应急管理局、韩城市人民政府及市应急管理局、市发展和改革委员会、市公安局、市总工会成立桑北煤矿“12·16”一般其他事故调查组（以下简称“事故调查组”），下设技术组、管理组、综合组，对该起事故开展调查。同时邀请韩城市纪委监委介入事故调查，适时成立事故追责问责审查调查组。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任单位及责任人员的处理解决的建议，针对事故原因以及暴露出的明显问题，提出了事故防范和整改措施。

  经调查认定，桑北煤矿“12·16”一般其他事故是一起生产安全责任事故，且迟报。

  桑北煤矿位于陕西省韩城市北约50km处，行政区划隶属韩城市桑树坪镇管辖，民营煤矿，安全生产标准化管理体系二级标准化矿井。该矿采矿权人为韩城市枣庄实业有限公司（以下“枣庄实业公司”），矿井核定生产能力180万吨/年。

  2021年5月前，桑北煤矿由枣庄实业公司自主经营管理。2021年5月，枣庄实业公司与湖南楚湘建设工程集团有限公司（以下“楚湘建工集团”）签订安全生产整体托管合同，将桑北煤矿安全生产整体托管给楚湘建工集团，由楚湘建工集团对桑北煤矿整体托管期间的安全生产承担全部管理责任，枣庄实业公司享有安全生产监督权、煤矿技术改造决策权及安全生产知情权。根据托管合同，楚湘建工集团成立了陕西桑北煤矿托管处（后更名为“楚湘建工集团桑北煤矿”）具体负责桑北煤矿的安全生产管理工作。

  事故发生时，楚湘建工集团桑北煤矿为手续齐全、合法有效的生产矿井。采矿许可证有效期至2030年1月27日；安全生产许可证有效期至2025年12月13日；矿长乔某如主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证有效期至2027年11月21日。

  矿井属煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型“复杂”，所采3号煤层为Ⅲ类不易自燃煤层、煤尘具有爆炸危险性，无冲击地压、地热等其他灾害。事故发生时，井下采掘活动大多分布在在11、12、13采区，其中11采区布置有11303回撤工作面和11306运输顺槽、11310运输顺槽2个掘进工作面；12采区布置有12302综放工作面、12301回风顺槽底抽巷掘进工作面；西部轨道暗斜井回风联巷掘进工作面。矿井通风、运输提升、供电、排水及安全避险等系统满足生产需要。

  楚湘建工集团桑北煤矿实行矿、部门、区队三级管理模式，按规定配有“五职矿长”“五科技术人员”等安全管理人员，另设有生产技术、地质防治水、机电、防突等4名副总工程师，分别负责各自职责范围内的安全技术管理工作。下设生产技术部、机运事业部、安全监察部等13个安全生产管理职能部门和采煤一队、采煤二队（预备队）、机运队等12个区队。截至事故发生前，全矿在册职工935人，其中安全生产管理人员40人、特种作业人员198人，相关证件均在有效期内。

  采煤二队在册职工76人，配备队长1名、副队长3名、技术员1名，主要负责12302综放工作面安全生产等工作。

  楚湘建工集团桑北煤矿按“三八制”组织生产作业，零点班0时至8时，八点班8时至16时，四点班16时至次日0时。其中，八点班检修，零点班、四点班组织生产。

  楚湘建工集团桑北煤矿编制有《生产安全事故应急预案》，并在陕西省应急管理厅进行了备案；组建有21人的兼职救护队，并与韩城矿业救护大队签订了救援服务协议；与韩城矿务局总医院签订有职工医疗及应急救援服务协议。

  楚湘建工集团成立于2018年1月，为湖南省煤业集团有限公司全资子公司，是一家集“建、管、融”于一体的大型综合性施工公司，拥有矿山工程项目施工总承包等5个壹级资质。该公司自2021年5月11日开始整体托管运营桑北煤矿。

  营业执照长期有效；安全生产许可证有效期至2026年4月30日。董事长聂某洪主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证有效期至2025年5月4日。

  楚湘建工集团配备董事长1人、总经理1人、副总经理（含总工程师）4人，内设生技地测部、安全管理部、机电设备部、通风瓦斯部等4个安全生产职能部室，配备安全管理人员32人。

  楚湘建工集团成立有湖南楚湘建设工程集团有限公司韩城分公司（以下简称“楚湘建工集团韩城分公司”）与楚湘建工集团桑北煤矿合署办公，实际工作中楚湘建工集团韩城分公司仅负责缴纳税费、“五险一金”，现场安全生产管理由楚湘建工集团桑北煤矿全权负责。

  楚湘建工集团成立楚湘建工集团驻西安安全监察站，负责对陕西范围托管矿井进行监管检查、指导，根据相关要求每季度、每月进行专项、日常以及“解剖式”安全检查，其中对桑北煤矿每月检查不少于两轮次。2024年，楚湘建工集团对桑北煤矿开展安全检查60次，查出各类安全风险隐患976条，已完成整改949条；楚湘建工集团驻西安安全监察站累计对桑北煤矿开展安全检查14次，查出各类安全风险隐患506条。

  枣庄实业企业成立于2013年4月，为陕西黄河矿业（集团）有限责任公司（以下简称“黄河矿业集团”）全资子公司，为桑北煤矿采矿权人。

  营业执照长期有效；采矿许可证有效期至2030年1月27日；总经理桑某淼主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证有效期至2027年9月24日。

  枣庄实业公司共有安全管理人员45人，实行公司、部门二级管理模式，配备有执行董事、“五职经理”及安全、通风师、智能化、生产副总工程师，下设生产技术部、通风防突部、安全环保部、机电运输部、地测防治水部、智能化办公室6个安全生产职能部门。

  公司制定了《桑北煤矿整体托管监督管理制度》，2024年对楚湘建工集团桑北煤矿开展综合安全检查13次、专项安全检查19次，共查出各类安全风险隐患2392条，已完成整改2320条。

  黄河矿业集团由原韩城市矿业开发有限责任公司改制重组而成，为陕西省民营大型能源化工企业，旗下二级全资、控股、参股企业46个，其中煤炭板块共有6处矿井，总规模1240万吨/年，法定代表人范某艺。

  黄河矿业集团成立有煤炭事业部，下设安环监察部、生产运行部、通防部、经营部、行政部5个部室。其中，安环监察部负责集团公司所属煤矿的安全生产、职业病防治、环境保护等督导工作。煤炭事业部每季度对枣庄实业公司进行一次安全生产标准化达标检查，分月度、季度、年度对枣庄实业公司安全生产工作进行考核。2024年，煤炭事业部对枣庄实业公司共检查28次，查出各类安全风险隐患682条，已全部整改完成。

  韩城市应急管理局（以下简称“韩城市应急局”）负责全市煤矿安全生产综合监督管理。

  韩城市应急局向桑北煤矿派驻有3名驻矿安全监督员。2024年，韩城市应急局共到桑北煤矿检查8次，察觉缺陷隐患141条，已整改140条。

  通过现场勘查、调查取证，本次事故发生的地点为12302综放工作面运输顺槽胶带输送机机头处煤仓下口（12集中胶带下山710m处）。

  12302综放工作面运输顺槽胶带输送机机头处煤仓上口净直径4m、下口净直径1m，深度11.4m；采用锚网索＋浇筑混凝土联合支护，浇筑混凝土厚度0.4m；煤仓上口安设450×450mm的金属网格；下口预埋200H钢梁，位于12集中胶带下山约710m处，使用GLW1200/18.5/S型往复式给煤机放煤；距给煤机上侧6m处安装有远程控制操作按钮可以在一定程度上完成远程控制操作。

  12集中胶带下山位于12采区北部，设计长度985m，采用锚网索＋36U型钢棚支护，巷道内安装一部DTL120/80/2×250S型矿用胶带输送机，负责将12采区巷道内煤炭转运至主斜井带式输送机。如图1所示。事故发生地点情况见图1。

  2024年12月18日，事故调查组对事故地点进行了全面勘查，事故现场巷道情况基本完好，经现场救援人员指认事故发生后遇难人员的遇难位置位于12集中胶带下山706.6m处带式输送机支架与轨道之间（距离给煤机约3.4m），被煤矸掩埋，仅露出手和脚。见图2。

  2024年12月16日13时30分，楚湘建工集团桑北煤矿采煤二队值班人员田某俊主持召开四点班班前会并安排本班工作，共18人参会。当班主要工作任务是：12302综放工作面运输顺槽、回风顺槽刮板输送机机头机尾处落底。约14时10分，跟班副队长张某恩带领当班工人入井，并于15时左右到达作业地点。张某恩在作业现场进行了简单分工，其中李某业负责在12302综放工作面运输顺槽煤仓下口放煤。

  16时左右，班长袁某胖电话联系李某业询问为何没有开启煤仓下口皮带，李某业回复正在处理煤仓堵塞，并表示不需要人员协助。16时20分左右，李某业将上半身探入给煤机出煤口内使用高压软管冲水处理堵塞过程中，煤矸突然涌出，将其冲击并掩埋至距离给煤机约3.4m处的胶带下山带式输送机支架与轨道之间。

  事故发生后，附近的机运队机尾清煤工黄某国与瓦检员党某阳立即到达现场查看情况并组织施救，因煤量较大两人无法将李某业救出。16时30分，黄某国向调度室报告事故现场情况。调度员吕某勤接到电话后，立即通知机运队当班班长吕某峰、采煤二队值班人员田某俊组织人员救援，并将事故情况报告给相关矿领导。田某俊随即电话联系当班跟班副队长张某恩、班长袁某胖组织人员前往事故现场施救。16时55分，现场救援人员将李某业救出，现场进行简单急救后，通过担架抬至平地利用矿车运输升井。17时29分，李某业被救护升井，由井口等待的矿方车辆送往医院。送医车辆在桑北煤矿南门口遇到赶来的救护车，随即医护人员将李某业转运至救护车送往韩城矿务局总医院抢救。18时19分，李某业经抢救无效死亡。

  事故发生后，现场作业人员立即组织并且开展救援，矿长乔某如接报后迅速启动应急预案，在应急处置过程中未造成其他次生事故。经核实当班入井192人，安全升井191人。

  通过调阅工业视频、查阅调度记录、谈话取证，分析认定事故发生时间为2024年12月16日16时20分左右。

  16时30分，值班调度员吕某勤向调度中心主任陶某、值班矿领导高某鹏汇报事故情况。陶某立即向矿长乔某如、韩城分公司总经理许某涛进行了汇报。乔某如接到通知后，赶到调度室指挥救援，同时将事故情况电话汇报给枣庄实业公司总经理桑某淼、执行董事孙某岩。

  12月17日1点2分，调度中心监控室主任朱某龙向国家矿山安全监察局陕西局书面报告了事故情况。

  2024年12月19日，楚湘建工集团与遇难人员家属签订赔偿协议，遇难人员善后事宜处理完毕。

  本起事故造成1人死亡（李某业，男，汉族，1975年3月出生，初中文化，陕西省铜川市耀州区人，楚湘建工集团桑北煤矿采煤二队支护工）；依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和有关法律法规统计，事故共造成直接经济损失165.7万元。

  依据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为其他事故；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，本起事故等级为一般事故。

  作业人员违章进入给煤机出煤口内部使用高压软管冲水处理煤仓堵仓，被瞬间涌出的煤矸冲击掩埋，导致事故发生。

  1.楚湘建工集团桑北煤矿落实现场安全管理责任不到位。一是安全投入跟进落实不到位。未按要求把无人化探仓、清仓、疏通技术装备纳入改造计划，未按规定时限完成煤仓机械化改造，未实现煤仓下方无人值守。二是安全管理人员配备不足。原安监部部长离职后，未及时补充配备；全矿配备17名安检员，数量不满足《陕西省加强井工煤矿安全管理若干规定（试行）》第十五条规定，未根据相关要求对井下系统来进行全面安全巡检。三是未严格落实安全风险研判和分级管控。未明确煤仓安全管理分管领导和具体牵头管理部门，未建立健全煤仓管理制度并定期开展安全检查。四是安全技术措施编制不完善。未将使用现场安设的铰链连接疏煤机构装置写入《12302智能化综放工作面回采作业规程》，指导现场安全作业效果缺失。五是煤仓安全管理混乱。《楚湘集团桑北煤矿矿井井下煤仓管理制度》执行不到位，发生堵仓后，现场人员未按要求逐级上报，制定清仓方案、编制专项安全技术措施并会审；作业人员仅向班长汇报后，便擅自违规站在皮带上使用水管捅煤疏通；班长未按规定安排人员进行现场安全监护，也未对作业人员独自处理堵仓行为进行制止。六是安全教育培训不到位。职工安全意识淡薄、自保互保联保意识差。现场作业人员未意识煤仓下口为危险区域，违章进入进行疏通作业，现场其他人员也未进行制止。七是应急救援响应流程混乱，事故报告不及时。调度主任上报事故不符合应急预案流程，未向煤矿主要负责人汇报，擅自下命令清理事故现场；16时20分左右发生意外事故，21时10分向韩城市应急局汇报，17日1时2分向国家矿山安全监察局陕西局汇报，事故被迟报。

  2.楚湘建工集团安全生产管理责任落实不到位。一是安全管理层级混乱。楚湘建工集团分别在西安、韩城成立了驻西安安全监察站和韩城分公司，楚湘建工集团桑北煤矿矿级领导由韩城分公司发文任命，但实际日常安全监督管理则由驻西安安全监察站负责，韩城分公司未履行日常安全监督管理责任。二是整体托管“两张皮”。日常工作中，楚湘建工集团桑北煤矿认为与枣庄实业公司属平级关系，导致枣庄实业公司不能有效履行委托方的监管职能，监管责任落不到实处，托管存在管而不实“两张皮”现象。三是日常监督检查不到位。楚湘建工集团驻西安安全监察站未严格按照《湖南楚湘集团驻西安安全监察站岗位责任制及考核细则》要求，每月对桑北煤矿开展不少于2次现场检查。2024年1月、2月、3月、7月、8月未到矿检查，9月、10月仅检查1次。对楚湘建工集团桑北煤矿长期存在的安检员数量不足等问题失察。

  3.枣庄实业公司安全生产主体责任落实不到位。一是安全投入不及时。2024年10月楚湘建工集团桑北煤矿上报了煤仓改造计划，枣庄实业公司机电部进行了审批并转至经营部，截至事故发生时仍未完成审批，现场安全性能条件未得到保障。二是履行日常监管责任出现偏差。不能正确协调处理委托方、承托方之间的关系，导致对楚湘建工集团桑北煤矿安全监督管理失控，出现管不住的现象。

  4.黄河矿业集团履行上级公司监管职责不认真。一是对枣庄实业公司管不住楚湘建工集团桑北煤矿、煤仓改造计划审批不及时、安全投入不及时等问题失察。二是日常监督管理不严不细。2024年3月14日至15日现场检查发现矿井井下煤仓均无防溃仓措施；10月24日至25日现场检查中发现矿井主煤仓1#仓锈蚀严重、多处洒煤，配煤机司机岗位未悬挂包括规范堵仓、溃仓处理流程的应急处置卡（牌板）等隐患。虽然下发了问题隐患通知单，但在后续检查中未对问题隐患整改落实情况做跟踪复查。

  5.韩城市人民政府、韩城市应急局履行属地安全监管职责有差距。一是对托管煤矿监督检查不认真。对桑北煤矿委托方、承托方存在安全管理层级混乱责任不清、不能严格落实各方监管责任的问题，未采取管用有效措施，消除责任盲区，压实各自责任，确保托管煤矿安全生产责任落到实处。二是监管计划执行不严格。根据韩城市应急局2024年度煤矿安全监管计划，应对桑北煤矿开展安全检查12次，实际截至事故发生时只开展8次。三是对驻矿安全监督员日常监督考核不到位。对驻矿安全监督员未严格执行“十必须”“十到场”“十到位”要求，每次入井时长均不超过3小时等问题日常监督考核不到位。

  事故调查组依法依规对20名责任人提出了处理意见，对楚湘建工集团桑北煤矿矿长、生产副矿长、安全副矿长分别给予政务撤职等处分和行政处罚；对楚湘建工集团驻西安安全监察站主要负责人、驻矿安全专员分别给予政务撤职等处分；对煤矿上级公司黄河矿业集团分管煤矿板块负责人、枣庄实业公司主要负责人分别给予政务处分和行政处罚；韩城市纪委监委分别对市应急局3名责任人员进行追责问责；对煤矿给予行政处罚；事故发生后，依据国务院安委会“八条硬措施”规定，韩城市应急局责令桑北煤矿停产整顿；楚湘建工集团桑北煤矿、枣庄实业公司向韩城市应急局作出深刻书面检查，楚湘建工集团、黄河矿业集团向韩城市人民政府作出深刻书面检查，国家矿山安全监察局陕西局会同陕西省应急管理厅、渭南市人民政府对韩城市人民政府、韩城市应急局、黄河矿业、楚湘集团进行警示约谈。

  （一）进一步提升政治站位。地方政府、煤矿安全监管部门、煤矿企业要深入贯彻落实习关于安全生产重要指示批示精神，清醒认识当前煤矿安全生产面临的严峻形势，坚持安全理念，树牢红线意识，进一步提升做好煤矿安全生产工作的政治责任感，紧紧围绕从根本上消除事故隐患的目标任务，扎实开展安全生产治本攻坚三年行动，立足实际，制定切实可行的实施方案，把安全红线意识和底线思维落实到各项决策部署工作中，确保煤矿安全生产。

  （二）加强煤仓安全管理。煤矿企业一是要明确煤仓（含溜煤眼、溜矸眼）安全管理分管领导和具体牵头管理部门，明确每个煤仓具体使用单位安全管理责任和责任人。二是要建立健全煤仓管理制度，包括设计、施工、安全管理、日常巡检、检修维护、风险辨识、隐患排查、应急处置、监督检查、防止堵仓溃仓、停复用管理等内容，并定期开展安全检查。三是要加强煤仓安全管理，严格按照要求施工和安全改造，确保本质安全。四是要经常性开展溜煤眼安全设施隐患排查，确保隐患及时清零。

  （三）全面夯实安全生产责任。一是委托方要按规定落实安全生产主体责任，承托方要按规定落实安全生产管理责任，加大对煤矿安全生产管理力度，配齐配强安全管理人员，完全解决安全管理人员不足的问题。二是深刻反思内部管理工作中存在的漏洞和薄弱环节，完善管理制度，理顺各方关系，明确各自职责，防止出现多头管理、职责交叉，责任不实的现象。三是全方面开展一次风险辨识评估，排查所有风险点，制定针对性措施，认真学习贯彻落实，确保职工对作业流程、风险辨识及应急处置入脑入心，真正把安全工作落到实处。

  （四）严格落实现场安全管理。一是健全完善领导带班、区队长跟班制度并严格执行，带班领导、跟班队长入井前要认真开展风险分析研判，明确当班重点部位、关键环节，加大巡查力度，做好现场安全管理工作，及时制止、纠正各类违规违章作业。二是严格落实班组长、安检员现场安全管理责任，充分的发挥关键岗位、关键人员的现场监督和安全盯守作用，做好开工安全确认，及时消除事故隐患，确保作业现场环境安全，职工依规作业、安全作业。三是对所有煤仓进行安全检查，加强安全风险辨识，严抓规程措施落实情况的监督检查，确保作业人员熟练掌握安全技术措施，并落实到位。

  （五）强化全员安全教育培训。一是深刻汲取此次事故教训，常态化开展全员安全培训教育，慢慢地加强职工自保、互保、联保安全意识和业务素质、操作技能、危险辨识以及应急处置能力，全方面提升职工队伍遵章守规能力。二是加强对一线职工煤矿安全规程、操作规程、作业规程和安全技术措施和危险源辨识的培训，让职工形成依规操作、按章操作的良好习惯。三是注重培训效果和质量，确保职工对培训内容入脑入心、熟练掌握、运用自如，形成作业前先分析风险的习惯，有效防范生产安全事故发生。

  （六）严格落实应急值守制度。要严格落实专人24小时在岗值班，加强生产安全事故报告有关法律和法规的宣传教育，有效增强守法守规意识，在险情或事故发生后要严格依规定，及时、准确、完整上报事故信息，严防信息倒流，坚决杜绝瞒报、谎报、迟报事故行为。

  （七）切实加大煤矿安全监督管理力度。一是韩城市辖区托管煤矿较多，韩城市人民政府要严格规范煤矿整体托管行为，坚持“非必要不托管；确实不具备安全管理能力的，严格按规定要求整体托管”的原则，针对托管煤矿存在的突出、共性问题研究制定完善严格加强安全管理的制度办法，细化托管煤矿各方权责，消除安全责任盲区，定期考核托管成效，杜绝整体托管“两张皮”现象。二是加强综合惩戒，对委托方、承托方职责不清、安全投入不到位、管理混乱或互相推诿扯皮的，要进行“双追责双处罚”，同时动态评估托管后煤矿安全生产条件，及时清退不合格承托企业及负责人。对上级公司安全监管走形式或缺位的，采取约谈、通报、纳入“黑名单”管理等手段做综合惩处，全力推动托管煤矿安全管理上的水准上台阶。三是加强量化考核，充分的发挥好驻矿安监员驻矿盯守作用，动态掌握矿井采掘布置情况，对矿井重大情况做到情况清、底子明、随时报，把驻矿安监员作为信息联络员、法律和法规宣传员、重大隐患监督落实员的“三员”作用落地落实，确保煤矿安全监督管理的“前哨”和“盯守”效果。四是加强煤矿日常安全监督检查，严格按照批复的监管计划，规范开展检查执法，严厉查处煤矿企业主体责任不落实、风险管控措施针对性不强、隐患排查治理不认真等行为，定期分析研判煤矿存在的明显问题，督促煤矿扎实开展安全生产治本攻坚三年行动，严格贯彻落实两办《意见》《煤矿安全生产条例》和“八条硬措施”，坚决防范和遏制生产安全事故发生。